Radioembolisatie met yttrium-90 bij colorectale levermetastasen: de huidige status
B.J. de Wit-van der Veen, PhD
Holmium-166 radioembolisation for liver tumours
J.F. Prince, MD
Lutetium-177 labelled PSMA-ligands for the treatment of metastatic castrate-resistant prostate cancer
A.J.A.T. Braat, MD
Peptide receptor radionuclide therapy for neuroendocrine tumours
D.A. Smit Duijzentkunst, MD
MIBG-therapy in neuroblastoma patients
G. Bleeker, MD
Radium-223 dichloride in the treatment of metastatic prostate cancer
D.N.J. Wyndaele, MD
188Re-HEDP in the treatment of patients with bone metastatic castration-resistant prostate cancer, a review
E.W. Bouman-Wammes, MD
Advances in image guidance of therapy in nuclear medicine
C. Beijst, PhD
Editorial
Beste lezers,
Nucleaire behandelingen zijn een belangrijk onderdeel van ons vak. Elk jaar wordt in Nederland een toenemend aantal patiënten op afdelingen Nucleaire geneeskunde behandeld. Was dit vroeger vaak beperkt tot behandelingen van benigne en maligne schildklieraandoeningen, inmiddels is er een scala aan therapeutische mogelijkheden. Diagnostiek en behandeling zijn daarbij vaak nauw met elkaar verbonden. Dat is bij uitstek een kenmerk van de Nucleaire Geneeskunde.
Door de voortschrijdende integratie met Radiologie ontstaan nieuwe mogelijkheden, ook wat betreft therapeutische mogelijkheden. Niet alleen is de radiologische diagnostiek vaak complementair met de nucleaire diagnostiek, de radiologische diagnostiek is door de integratie ook gemakkelijker beschikbaar voor onze eigen patiënten, en vice versa. Aanvullende echografie bij een schildklierpatiënt is tegenwoordig snel gemaakt, maar echografie kan bijvoorbeeld ook gebruikt worden voor het vaststellen van ascites na behandeling. Daarnaast zijn ook de kennis en vaardigheden van onze radiologisch geschoolde collega’s vaak complementair. De opkomst van radioembolisatie als behandeling tegen leverkanker heeft bijvoorbeeld gezorgd voor een intensivering van de samenwerking tussen interventieradiologen en nucleair geneeskundigen. De voortgaande integratie van de afdelingen zal dit verder faciliteren. Samenwerking tussen radiologen en nucleair geneeskundigen enerzijds en nucleair geneeskundigen en andere specialismen anderzijds creëert mogelijkheden voor een belangrijke verbreding van ons specialisme. Alleen door voldoende kennis op te bouwen van samenwerkende specialismen kunnen we excelleren in ons eigen vak. De combinatie van verbreding enerzijds en verdieping anderzijds is een noodzakelijke voedingsbodem voor de ontwikkeling van innovatieve nucleaire behandelingen. Bovendien creëert deze samenwerking draagvlak voor Nucleaire Geneeskunde als klinisch specialisme.
Bij voorkeur treedt de nucleair geneeskundige bij verwijzing op als hoofdbehandelaar. Volgens de meest gebruikte definitie stelt de hoofdbehandelaar de indicatie voor de behandeling, informeert de patiënt over de behandeling, voert de behandeling uit, en verzorgt tevens de noodzakelijke nazorg en follow-up. Daarmee is de hoofdbehandelaar het aanspreekpunt voor de patiënt. Voor wat betreft nucleaire behandelingen kunnen deze taken alleen uitgevoerd worden door een nucleair geneeskundige. De nucleair geneeskundige moet mijns inziens dan ook die verantwoordelijkheid nemen en na verwijzing de taak van hoofdbehandelaar (tijdelijk) op zich nemen. Dat betekent ook dat patiënten voor, tijdens en na de behandeling (poli)klinisch op de afdeling Nucleaire Geneeskunde gezien moeten worden. Alleen dan kunnen de nucleaire behandelingen zich verder ontwikkelen en tot volle wasdom komen, inclusief gezonde financieringsstructuur.
De reeds genoemde integratie met de Radiologie heeft de technische ontwikkeling van de nucleaire behandelingen in een stroomversnelling gebracht. Van oudsher waren nucleaire behandelingen systemische behandelingen, oraal of intraveneus toegediend. Meer recentelijk heeft de ontwikkeling van beeld gestuurde behandelingen de weg geplaveid voor lokale nucleaire behandeling. Enerzijds door toediening van nucleaire behandelingen via een katheter in de vasculatuur van een orgaan, anderzijds via rechtstreekse injectie van radioactieve bronnen op de plek van de pathologie, onder begeleiding van beeldvorming (zoals echografie of CT).
Systemische nucleaire behandelingen hebben de laatste jaren een enorme vlucht genomen. Radium-223 (223Ra) chloride wordt sinds enkele jaren dagelijks gebruikt tegen symptomatisch ossaal uitgezaaide prostaatkanker, nadat in een gerandomiseerde placebo gecontroleerde fase 3 studie aangetoond werd dat deze nucleaire behandeling tot overlevingswinst leidt. Dit jaar werd tevens bekend gemaakt dat de nucleaire behandeling lutetium-177 (177Lu) dotataat leidt tot overlevingswinst bij patiënten met neuroendocriene tumoren, eveneens in een gerandomiseerde placebo gecontroleerde fase 3 studie. De verwachting is dat dit geneesmiddel net als 223Ra snel voor vergoeding in aanmerking zal komen. Daarnaast zijn er veelbelovende ontwikkelingen op het gebied van andere radioactief gelabelde peptiden, zoals bijvoorbeeld 177Lu-PSMA tegen prostaatkanker. Het is interessant om te constateren dat al deze behandelingen gefractioneerd gegeven worden. Wellicht hebben zij juist daardoor een goede effectiviteit en acceptabele toxiciteit, analoog aan uitwendige radiotherapie en systemische chemotherapie. Dit in tegenstelling tot sommige andere nucleaire behandelingen, zoals samarium-153 (153Sm) EDTMP voor de bestrijding van botpijn en jodium-131 (131I) jodide tegen schildklierkanker, die meestal als eenmalige monotherapie gegeven worden. Om die reden zijn er verschillende studies gaande naar gefractioneerde / herhaalde nucleaire behandelingen, al dan niet in combinatie met andere systemische behandelingen.
Sinds kort staan ook lokale nucleaire behandelingen volop in de belangstelling. Zo hoort vanaf dit jaar de lokale behandeling van colorectale levermetastasen middels yttrium-90 (90Y) radioembolisatie tot de vergoede zorg. Onder voorwaarde dat er een goede indicatie gesteld wordt (dat wil zeggen refractaire inoperabele ziekte, lever-dominant), patiënten geregistreerd worden ter evaluatie van effectiviteit en toxiciteit, en het aantal behandelcentra beperkt blijft tot expertise centra, heeft het zorginstituut een positief oordeel gegeven. De lokale behandeling van HCC middels 90Y-radioembolisatie werd al enkele jaren vergoed. De gebruikte 90Y geladen microsferen zijn geregistreerd als medisch hulpmiddel en niet als geneesmiddel. Dat heeft als voordeel dat deze nucleaire behandeling door de beperktere weten regelgeving relatief snel beschikbaar kwam voor patiënten wereldwijd. Verschillende fase 3 studies bij patiënten met colorectale levermetastasen en HCC zijn momenteel gaande om uiteindelijk de positie van deze nucleaire behandeling in de behandelstrategie goed te kunnen definiëren. Daarnaast is er onderzoek gaande naar nieuwe medische hulpmiddelen en radiofarmaca, intra-arteriële toediening van bestaande radiofarmaca (bijvoorbeeld 177Lu-dotataat), en nieuwe indicaties, zoals bijvoorbeeld niertumoren.
Tot slot krijgt ook de directe injectie van radioactieve bronnen in het pathologische focus de laatste jaren meer aandacht. Op beperkte schaal wordt al vele jaren radiosynoviorthesis toegepast tegen artritis, en werd tot voor kort peritonitis carcinomatosa bestreden met fosfor-32 (32P) colloïd. Inmiddels is er ook aandacht voor directe intratumorale behandeling met radioactiviteit. Onder echo, CT, of MRI geleiding kan steeds nauwkeuriger de positie van de naald bepaald worden en daarmee het behandelplan geoptimaliseerd worden. Naar verwachting zullen deze technieken de komende jaren verder ontwikkeld worden.
Dosimetrie is voor al deze nucleaire behandelingen van groot belang. Omdat het aantal nucleaire behandelingen toeneemt, in eerdere fasen van ziekten, in combinatie met andere behandelingen, en gefractioneerd, neemt de druk op verbetering toe. Dosimetrie op basis van kwantitatieve beeldvorming moet leiden tot een goede selectie van patiënten, een individueel behandelplan naar analogie van de uitwendige radiotherapie, en een accurate analyse van de therapie tijdens of na de nucleaire behandeling. Vanwege het veelal ontbreken van farmacokinetiek bij lokale nucleaire behandelingen zijn deze in het voordeel ten opzichte van systemische behandelingen.
Nucleaire behandelingen zijn booming. Nucleaire geneeskunde heeft een trackrecord op het gebied van snelle translatie van innovatieve diagnostische en therapeutische modaliteiten. Behalve snelle translatie naar de patiënt en goede effectiviteit worden de nucleaire behandelingen gekenmerkt door beperkte bijwerkingen met behoud van kwaliteit van leven. Daarnaast is er een nauwe relatie tussen nucleaire behandelingen en begeleidende diagnostiek voor selectie van patiënten, het maken van een individueel behandelplan, begeleiding van de behandeling zelf, en adequate follow-up. Nucleair geneeskundigen moeten samenwerken met radiologen en andere specialismen om de innovatie van nucleaire behandelingen verder te stimuleren.
Prof. dr. Marnix G.E.H. Lam
Gast-hoofdredacteur